自分で口臭を感じますか はい いいえ
毎日歯を何回磨きますか ０回 １回２回 ３回以上
口内炎が出来やすいですか はい いいえ
舌の表面がいつも白っぽくありませんか はい いいえ
歯石を取っていますか ３ヶ月 ６ヶ月１年 ２年
歯ぐきからの出血がありますか 多い 時々 ない
くしゃみをした直後に悪臭を感じますか はい いいえ
親知らずを抜いたことがありますか はい いいえ
放置している虫歯がありますか はい いいえ
取り外しの義歯を入れていますか はいいいえ
虫歯で治療した歯がありますか はい いいえ
食べかすが歯の間にはさまりやすいですか はい いいえ
古くて隙間のあいた間がありますか はい いいえ
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